《新醫保政策解讀與風險防范》

第壹章 2019醫保新政解讀

一、2019醫保新政梳理

二、醫保發〔2019〕14號

三、醫保發 [2019] 33號

四、兩試點一示范

五、醫保藥品目錄政策解讀

第貳章 醫保出院患者的審核

一、醫保審核所審核的內容

二、醫保審核中遇見的問題

1、出院記錄的問題

2、護士站的問題

3、臨床大夫的問題

三、醫保審核在醫院管理方面發揮的作用

1、醫保審核在醫保檢查中發揮的作用

2、醫保審核在醫院管理方面的參考價值

四、醫保審核應做好醫保費用結算管理工作

第三章 騙保案例及風險防范

一、醫院變造就診記錄、套用醫師名義騙保

二、醫院降低住院標準套取醫保基金

三、冒用醫保服務藥師工作站騙保

四、藥店斂存社保卡以物串藥

五、使用他人社保卡倒藥賣藥

六、出借社保卡造成個人和醫保基金損失

七、偽造醫保報銷內容及涉及人員名單

第四章 醫藥企業風控：五個典型案例揭示常見稅務風險

一、案例一：3年餐費估計高達近8億元

二、案例二：“1311”體系中核定樣品藥價格只看包裝

（“1311”體系即C-DRG的分組基本原理有三：疾病的嚴重程度、治療方法的復雜程度、醫療資源消耗程度。）

三、案例三：擴大研發費稅前扣除范圍

四、案例四：DRG收付費過期藥損失直接稅前列支

五、案例五：向農戶采購藥材虛開發票

第五章 DRG常規指標：三個維度八大指標

一、DRG組數：治療病例所覆蓋疾病類型的范圍

二、總權重：住院總產出

三、病例組合指數（CMI）：治療病例的技術難度水平

四、學科均衡性（MDC）：專業缺失和專業能力

五、時間消耗指數：治療同類疾病消耗的時間情況

六、費用消耗指數：治療同類疾病花費的費用情況

七、低風險死亡率：臨床上死亡風險較低病例的死亡率

八、高風險死亡率：急危重癥病例未能搶救成功的概率